fredag 29 april, 2016

Karma i Dagens Nyheter

Den 29 april publicerades en artikel på Insidan i Dagens Nyheter. Det är journalisten och Karma-deltagaren Ussie Hjelm som intervjuar Per Hall om visionerna för framtidens individanpassade förebyggande bröstcancervård och om nästa steg i Karma; att testa metoder som kan förebygga bröstcancer hos de kvinnor som har en ökad risk. Inom en nära framtid har vi möjlighet att erbjuda kvinnor att få reda på sin risk för bröstcancer och då behöver vi ta fram åtgärdsprogram för detta. Att få reda på sin risk är inte en inte helt oproblematisk fråga för den enskilda kvinnan att ta ställning till.

DN 20160429 (direktlänk för icke-prenumeranter; endast första delen av artikeln): http://www.dn.se/insidan/alla-kan-fa-veta-sin-risk-for-brostcancer/

Artikeltexten i sin helhet:

Vill du veta din risk för bröstcancer?

Inom fem år kan alla kvinnor som kallas till sin första mammografikontroll få ta ställning till den frågan.

I Sverige är den genomsnittliga risken att få en bröstcancerdiagnos en på nio men risken varierar stort.

– Upplägget av mammografin har varit detsamma sen 80-talet. Det är dags att tänka i nya banor, säger Per Hall, professor vid institutionen för epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet.

Idag vet vi vilka riskfaktorerna för bröstcancer är, ändå fortsätter vi att bjuda in kvinnor till mammografi enbart på basis av ålder, inte risk.

Per Hall är ansvarig för den stora Karmastudien där över 70 000 kvinnor i Stockholm och Skåne har varit med och bidragit till forskningen om riskfaktorer och effektivare behandling.

– Vissa har så låg risk att de knappt skulle behöva gå på mammografi alls medan andra med hög risk skulle behöva undersökas med andra metoder än mammografi och även erbjudas förebyggande behandling, säger han.

De viktigaste riskfaktorerna är:

Ärftlighet. Om en nära släkting – mamma, syster– har haft bröstcancer ökar risken. Om de blivit sjuka före 50 års ålder, fördubblas den.

Bröstens täthet. Tätheten har visat sig ha stor betydelse för risken. Täta bröst består av fler mjölkkörtlar, det är i dem och i mjölkgångarna som tumörerna ofta växer.

Unga bröst är normalt täta utan att det innebär ökad risk. Med åren minskar tätheten, mjölkkörtlarna omvandlas då till fett, något som sker extra snabbt i klimakteriet.

– För en del kvinnor går inte tätheten ner utan stannar på den höga nivån. Varför det är så vet man inte ännu. De kvinnor vars bröst inte fettomvandlas har en högre risk för bröstcancer.

Ju längre tid som bröstkörtlarna exponeras för östrogen, ju tätare bröst och högre risk. Livsstilen har därför stor betydelse för risken för bröstcancer.

Att få sitt första barn sent, föda få barn, få sin första mens tidigt eller komma sent i klimakteriet är faktorer som ökar tätheten och risken.

Det gör också högt BMI eftersom östrogen fortsätter att bildas i underhudsfettet efter klimakteriet.

Att hålla vikten, sluta röka och motionera minst 30 minuter per dag har visat sig minska tätheten.

– Har man täta bröst ska man också vara försiktig med alkohol. Alkohol ökar tätheten men bara hos kvinnor som redan har en hög risk för bröstcancer, säger Per Hall.

Gener. Har man en variant av de så kallade bröstcancergenerna BRCA1 och BRCA2 har man en skyhög risk att få bröstcancer, mellan 50 och 80 procent, men de är ovanliga, färre än 0,5 procent av alla kvinnor har dem.

För kvinnor som ärvt den genvarianten finns särskilda onkogenetiska mottagningar för kontroller och rådgivning. Många väljer att operera bort bröst och äggstockar på grund av den höga risken.

Andra, mindre farliga avvikelser i generna, så kallade snippar (single nucleotide polymorphisms), är däremot vanliga. Idag har knappt 200 sådana förändringar identifierats. Var och en av dem ger ingen större påverkan på risken men kombinerar man deras effekt går det att identifiera kvinnor med både hög och låg risk för bröstcancer.

I Per Halls vision om mammografi 2.0 kommer kvinnor precis som idag att bjudas in till sin första mammografi när hon är 40 år. Det nya är att hon då också bör få frågan: Vill du veta din risk för bröstcancer?

– Ett extremt viktigt steg, alla vill inte det. En del kommer till mammografin för att förvissa sig om att de inte har cancer men vill absolut inte veta sin risk.

Den som svarar ja får fylla i en livsstilsenkät, göra en mammografi som fastställer tätheten och lämna blodprov för att spåra genetisk risk.

Utifrån sin riskprofil får varje kvinna veta hur just hon bör undersökas i framtiden.

– Kvinnor med extremt låg risk kan kanske vänta tio år på nästa mammografi.

Kvinnor med täta bröst har inte bara ökad risk för bröstcancer, tumören är också svårare att upptäcka på mammografibilden.

– Tumören ”gömmer sig”, både den och mjölkkörtlarna är vita på mammografibilden, medan fett är svart.

Så mycket som varannan cancer missas hos kvinnor med mycket täta bröst om de undersöks med enbart mammografi.

För kvinnor med hög risk och täta bröst kan man behöva kombinera mammografin med andra metoder som ultraljud och magnetröntgen. Tomosyntes eller 3D-mammografi har  visat sig öka upptäckten av cancrar med 30 procent. Magnetkamraundersökning är ytterligare att alternativ.

Men Per Hall anser att man inte bör stanna vid att spåra tumörer.

– 5 procent av alla kvinnor har så hög risk att en av fyra riskerar att få bröstcancer.

– För den gruppen bör vi också erbjuda förebyggande åtgärder. Information om hur övervikt, rökning och alkoholintag påverkar risken är ett alternativ. Förebyggande medicinering med bland annat antihormonet Tamoxifen en annan.

– Om det skulle ges till kvinnor med hög risk kan lågt räknat ett par tusen svenska kvinnor per år slippa få bröstcancer, tror Per Hall.

Tamoxifen minskar östrogenets effekt på bröstvävnaden och har skrivits ut i många år till kvinnor med hormonell bröstcancer för att förebygga återfall.

Medlet har länge varit godkänt även till friska kvinnor med hög risk, men få i den gruppen har fått det. Dels för att man tidigare inte kunnat avgöra vem som har hög risk, dels på grund av de svåra biverkningar som drabbar många av de cancersjuka som idag får Tamoxifen.

– Vissa kvinnor slungas rakt in i klimakteriet igen med vallningar, depressioner, svettningar, sänkt sexlust etc.

Men dosen är på 20 mg vilket vi tror är en kraftig överdosering.

För att ta reda på vilken lägsta dos som behövs för att minska tätheten, startar Per Hall och hans forskarlag i höst en ny studie – Karisma 2 – där 1200 kvinnor i Lund och Stockholm kommer att lottas till olika doser av Tamoxifen i sex månader.

– Sen vet vi vilken dos som behövs och kan testa Tamoxifen i en större studie under fem år. Den hoppas vi kunna starta 2017 eller 2018.

– Men innan resultatet från den är klart, troligen redan inom fem år, kommer man att kunna börja tillämpa ett nytt koncept för screeningen av bröstcancer, tror Per Hall.

_____________________________________________________________

”Varför inte ta dig?” säger Per Hall, överläkare vid Karolinska institutet och ansvarig för Karmastudien, när jag ber om hjälp att hitta en deltagare i studien att intervjua.

Jag är en av de drygt 70 000 som lämnat blodprov, mammograferats och svarat på en livsstilsenkät för att hitta riskfaktorer för bröstcancer.

Jag säger ja direkt. Klart jag vill veta min risk.

Två veckor senare ringer han.

”Du tillhör gruppen kvinnor som har mycket hög risk, i den gruppen riskerar en av fyra att få bröstcancer.”

Först blir jag mest förvånad. Tarmcancer och hudcancer som nära släktingar dött av har jag oroat mig för – inte bröstcancer.

Jag får veta att jag har hög risk inom alla de tre områden som påverkar risken:

Livsstil. Min syster opererades för bröstcancer och jag fick mitt första barn sent – vid 34.

Bröstens täthet. Ovanligt täta bröst för min ålder.

Gener. Jag har inte högriskgenerna BRCA1 och BRCA2 men om man räknar samman de 200 mindre allvarliga genetiska markörer som kopplats till bröstcancer, har jag högre risk än snittet.

Per Hall säger att jag kan fundera på om jag vill börja ta ett förebyggande antihormon – Tamoxifen.

I höst börjar en studie där kvinnor med hög risk kommer att lottas att få olika doser Tamoxifen under sex månader. Om jag vill kan jag få vara med i den.

Jaha vad gör jag nu? Det känns bra att få veta att jag har täta bröst. Det kan innebära undersökningar oftare och med metoder där tumörer i täta bröst inte ”gömmer” sig som vid mammografi.

Men börja medicinera? Kanske få dras med vallningar och andra klimakteriebesvär livet ut? I riktigt sällsynta fall riskera att drabbas av stroke eller livmoderhalscancer. Jag är ju inte sjuk.

”Blir biverkningarna svåra kan du alltid sluta”, säger vänner.

Ja, varför inte förebygga cancer när var och varannan tar piller för att sänka blodtryck och kolesterol? Statiner är inte precis riskfria.

Eller vågar jag chansa och låta bli? Även om bröstcancer är den vanligaste cancern bland kvinnor är prognosen god – 90 procent lever efter fem år.

Det kändes så enkelt, klart jag ville veta min risk. Inser att jag inte var beredd på svaret.

Inte på det svaret.

Har jag fått en fantastisk möjlighet att minska risken för en allvarlig sjukdom? Eller kommer jag att få en identitet som halvsjuk i förtid?

Vården blir alltmer individualiserad. Kanske dags att fundera mer på hur mycket ansvar vi vill ha.